随着治疗丙肝特效药物的出现,丙型肝炎成为了可以治愈的疾病,越来越多的临床数据表明:丙肝治愈率非常高,初治患者可以到达95%以上。但是治疗丙肝的正版特效药物如:吉一代(索菲布韦)、欧盟组合(索菲布韦+达拉他韦)、吉二代(索菲布韦+雷迪帕维)、吉三代(索菲布韦+维帕他韦)等价格昂贵。以索菲布韦为例,在美国,每片索菲布韦的价格为1000美元,大多数患者需要治疗12周,所以一个疗程的费用为84000美元。这对大多数中国家庭来说是难于承受的。即便在发达国家,个人自费购买丙肝特效药也是非常沉重的负担,所以奥地利《新闻报》曾经发了题为《治愈丙肝是可能的——但治不起》的文章。 正版药物对于国人来说简直是天价,所以许多丙肝患者选择了购买仿制药,大家八仙过海各显神通,纷纷购买印度版、孟加拉版、老挝版、尼泊尔版、缅甸版等价格只有正版药物几十分之一的仿制药物。医院门诊常常看见很多散落的小卡片,上面赫然印着“代购丙肝药物,质量安全保证”、“包治丙肝、无效退款”、“丙肝新特药物、欧盟组合首选”等等。在微信、贴吧、论坛和QQ群上也有各式各样的代购信息。基于丙肝药物(直接抗病毒药物,Direct acting agents,DAAs)的神奇疗效,部分中国丙肝患者开创了DIY(自己购药治疗丙肝)的模式,殊不知这存在很大的风险:例如买到假药、药物方案不正确影响了治疗的效果、服药疗程不够导致耐药发生、服药期间出现不良反应...... 尽管丙肝特效药物具有服药方便、治疗效果好、安全性高等优势,但丙肝的治疗涉及诊断、治疗、随访等三方面,丙肝患者DIY(自己购药治疗丙肝)的模式还是存在很多医疗隐患的,所以,建议丙肝患者在治疗过程中都接受医生的指导,当然最好是家庭医生的全程帮助,可以达到事半功倍的效果。作为丙肝家庭医生,我将结合为患者提供服务过程中发现的问题,详细说说医生指导的作用。 1、 医生可帮助患者明确诊断,制定合理方案 丙肝患者在诊断中常常存在下面一些问题: 误区一:很多患者检测发现丙肝抗体(HCV)阳性,就自己买药治疗。其实,丙肝抗体(HCV)阳性不一定就代表你是丙肝患者,还需要行高精度的HCV-RNA定量检测。 误区二:丙肝抗体(HCV)阳性,只行普通HCV-RNA定量检测阴性就排外了诊断。殊不知,很多医院普通HCV-RNA定量检测的下限是1000或者500IU/L。这会导致病毒数量低于这个值得患者漏诊。所以需要行高精度的HCV-RNA定量检测。 误区三:不知道丙肝分为六个基因型,自以为价格越高疗效越好,没有检测基因型,就随便选择吉一代、欧盟组合(索菲布韦+达拉他韦)、吉二代治疗; 误区四:没有完善相关检测,已经进展至肝硬化,需要使用两个疗程的药物,但只服用一个疗程的药,最后出现停药复发; 误区五:不知道丙肝药物会导致乙肝的激活,治疗期间没有监测乙肝的情况,结果服用丙肝药物2-4周后出现乙肝病毒的活动,导致严重的肝脏问题。 不同的病情、不同的身体情况,其治疗方案和疗程都是不一样的,患者需要在医生的指导下,完善相关的检测,根据患者的经济情况选择最适合的方案,到达最好的治疗效果和避免不良反应的发生。 2、 医生可以帮助患者判断疗效,监测不良反应 丙肝患者在治疗中常常存在下面一些问题: 误区一:认为丙肝药物治疗效果好,所以服药期间不需要检测。其实,代购药物良莠不齐,药品质量难以保证,所以检测非常重要,建议服药两周就行高精度的HCV-RNA定量检测,可帮助判断你购买药物的疗效; 误区二:认为丙肝药物没有禁忌症,所有丙肝患者都可以服用丙肝药物。其实孕妇、服用利福平、胺碘酮、卡马西平等药物的患者是不推荐使用丙肝药物的,还有内生肌酐清除率低于30ml/min的患者一般也不应用索菲布韦; 误区三:不知道不同情况的丙肝患者,采用的治疗方案及疗程不同,需要根据患者有无肝硬化、是否以前使用过干扰素+利巴韦林等因素来制定治疗方案; 误区三:认为利巴韦林副作用太大,现在的新方案都不需要使用利巴韦林。殊不知对于某些丙肝基因型来说,是需要加用利巴韦林的,如有肝硬化的基因3型使用欧盟组合就需要加用利巴韦林。 误区四:不知道丙肝药物和一些药物联合使用时会出现不良反应。例如与心血管系统、降脂、抗结核、抗抑郁、免疫抑制剂等药物合用时会加重不良反应的发生。 误区五:以为HCV-RNA定量检测阴性就是临床治愈,所以部分患者服药4周检测HCV-RNA定量阴性就自行停药。殊不知,一般来说无肝硬化患者丙肝的治疗疗程是12周,有肝硬化患者需要延长至24周。 医生可以在患者服药前,详细询问其是否合并其他疾病及目前在使用的药物情况,以避免患者选择错误的治疗方案及减少不良反应的发生。另外,患者在服药期间出现不良反应可及时和家庭医生联系,避免严重事件的发生。 3、 丙肝治愈后,医生可督促患者定期随访。 重治疗轻随访是丙肝患者常见的问题,具体表现如下: 误区一:认为丙肝药物治疗效果好,一次检测HCV-RNA定量阴性就不再到医院复查。其实口服丙肝药物的治疗方案中,绝大多数患者2-4周时HCV-RNA定量都低于检测水平。于是,部分不良代购者利用这一点,先免费提供一个月的丙肝药物,待RNA定量检测阴性收取全部费用后,后续换为提供治疗效果不好的药物。 误区二:认为高精度的HCV-RNA定量检测价格太贵,所以复查时候都选择普通的HCV-RNA定量检测;殊不知,一些基层医院普通定量检测阴性,但高精度定量检测却为阳性,容易延误治疗; 误区三:治疗结束后复查HCV-RNA定量阴性就不需要定期随诊。殊不知,对于已有肝硬化的患者,即使丙肝病毒清除了,以后还是有出现肝硬化并发症及发生肝癌的风险,仍需要定期随访。 医生可以为丙肝患者制定合理的随访方案,并督促患者定期随访。对于无肝硬化的丙肝患者:达到清除丙肝病毒,获得治愈,清除或减轻丙肝相关的肝损害,阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌;对于有肝硬化的丙肝患者:帮助治疗各种并发症,改善患者的长期生存率,降低肝癌发生率。 参考文献:《中国丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》
水痘是一种常见的病毒性疾病,主要表现为皮肤红疹和水疱,常伴发热,好发于儿童,但成人发生水痘则更重,严重时危及生命,特别是孕妇还可影响胎儿。下面就为大家普及一下相关知识,注意预防,及时治疗。1.是否影响胎儿?答:妊娠20周以内孕妇发生水痘,胎儿受影响的概率在2%左右,尽管发生率不高,若一旦出现,影响严重。2.对胎儿有哪些影响?答:妊娠不同时期影响不同(1)妊娠1~4个月:可引起胎儿畸形,发育异常。(2)妊娠4~5个月:可引起胎儿肌肉、神经、眼、脑、肺、皮肤的严重损害。(3)产生前16天至产后2天:新生儿有25%在产后5~10天发生严重水痘,如不治疗,死亡率高达30%。3.水痘对孕妇本人的危害有多大?答:孕妇出现水痘将比儿童和普通成人更重,更容易出现水痘性肺炎、肝炎、心肌炎、肾炎和血小板减少性紫癜等,严重时危及生命。4.孕妇感染水痘病毒后多久发病?答:水痘的传染性极强,可通过呼吸道飞沫或直接接触被感染,被传染后10~20天发病。5.如何预防水痘?答:孕妇千万远离水痘患者,防止被水痘病毒所感染。避免去人多的公共场合。如果没有得过水痘,必要时怀孕前可注射水痘疫苗,分两次注射,间隔3个月。6.孕妇得了水痘该怎么办?答:早期抗病毒治疗是关键,最好在发疹的3天内开始治疗,越早真好。可用阿昔洛韦,一般连用5~10天。可减轻临床症状、缩短病程、防止播散。一般在2周左右痊愈。
乙肝是经血传播性疾病,不规范的输血、输液、针刺、注射以及与破损的皮肤黏膜相互接触的直接或间接行为都有可能造成乙肝病毒的传染。有许多乙肝患者或感染者都具有明显的家族聚集性特点,不仅家人中兄弟姐妹感染有乙肝病毒,而且他们的母亲往往也是乙肝患者或感染者,医学上把母亲感染乙肝病毒,传染给下一代的现象,称为“母婴传播”,所谓“母婴传播”是指患有乙肝或体内携带乙肝病毒的孕妇,在妊娠期间或分娩过程中或产后密切接触(哺乳等)将乙肝病毒传染给胎儿或新生儿,也叫“垂直传播”。“母婴传播”是乙肝最重要、最具威胁的传播方式。孕妇携带乙肝病毒,并非100%地会传染给下一代,是否传染取决于孕妇所携带的乙肝病毒的数量和母体的基因缺陷,如果孕妇为乙肝“大三阳”(乙肝病毒e抗原为阳性),乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)也为阳性,新生儿感染乙肝病毒的概率高达90%左右;但是如果孕妇乙肝病毒e抗原为阴性(小三阳或小二阳),乙肝病毒DNA也为阴性,其感染率仅有30%左右。这就是为什么有乙肝家族聚集性倾向的家庭中,有的被传染,有的不被传染的原因。具体说来,“母婴传播”主要有三种方式:第一,分娩时,婴儿通过产道,母体内病毒可乘机从婴儿的口腔黏膜、轻微皮肤擦伤处侵入,这种情况最为多见。第二,孕妇在分娩前,体内的乙肝病毒从子宫胎盘直接侵人胎儿体内,这种情况称为“宫内传播”。第三,母亲在分娩后通过哺乳等行为与婴儿密切接触(乳汁、唾液中也含有乙肝病毒),通过婴幼儿破损的皮肤黏膜将传染给下一代。乙肝母婴传播在我国甚为普遍,是我国乙肝传播的主要方式,据不完全统计,我国现有的乙肝患者或病毒感染者70%以上都是通过母婴传播造成的;因此阻断母婴传播是防治乙肝的关键。阻断母婴传播最有效的方法就是给新生儿注射乙型肝炎疫苗,同时接种乙型肝炎免疫球蛋白,保护效果更好。每一位孕妇都应在产前到医院做乙肝病毒血清标记的检查(乙肝五项等),如果乙肝病毒标志物阳性,尤其是HBV-DNA阳性的,婴儿出生后应当及早注射乙肝疫苗。除接种疫苗外,乙肝表面抗原阳性母亲分娩时最好到医院产房分娩,尽可能防止分娩过程中的胎盘创伤及母血污染婴儿破损的皮肤、黏膜。 1992我国卫生部将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理,要求对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗,但疫苗及其接种费用需由家长支付;自2002年起正式纳入计划免疫,对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗,但需支付接种费;自2005年6月1日起改为全部免费,列为强制实施的计划免疫项目,无论在何处出生,都要接受乙肝疫苗接种。如果婴儿因故未能接种疫苗,应该尽快联系医院,进行补种。在各级政府的支持和国际组织的援助下,我国新生儿的乙肝疫苗接种纳入计划免疫工作取得显著进展。2002年以来,乙肝疫苗的全程接种率和首针及时接种率都得到了显著的提高,乙肝疫苗全程接种率从纳入前的80%提高到2004年的90%以上,首针及时接种率从纳入前的60%提高到2004年的75%。GAVI项目地区共有1100万儿童接受了乙肝疫苗的预防接种。其中,在西部省份和贫困地区,乙肝疫苗的全程接种率从64%上升到2005年的90%,首针及时接种率也从47%上升到67%。乙肝作为我国重点控制的传染病之一,其防治工作已经列入国家“十一五”规划。卫生部也制定了《2006 ~ 2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划》,旨在通过采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施,优先保护新生儿和重点人群,有效遏制乙肝的高流行状态,至2010年使我国人群乙肝发病率和乙肝表面抗原携带率有显著下降,并降低由乙肝引发的肝硬化和肝癌的死亡率。具体目标是5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下;全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下。我国儿童乙肝疫苗纳入国家免疫规划工作取得显著进展,也得到有关国际组织的好评。 新生儿接种乙肝疫苗的具体方法: 对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24h内尽早注射乙肝免疫球蛋白(HBIG),最好在出生后12小时内,剂量应大于等于100 IU,同时在不同部位接种10ug重组酵母或20ug中国仓鼠目卵母细胞(CHO)乙肝疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在生后12小时内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIC,并同时在不同部位接种一针10 ug重组酵母或20 ug CHO乙肝疫苗,间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙肝疫苗(各10 ug重组酵母或20 ug CHO乙肝疫苗)。后者不如前者方便,但其保护率高于前者。 对H BsAg阴性母亲的新生儿,可用5ug重组酵母或10ug CHO乙肝疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种,剂量为5ug重组酵母或10ug CHO乙肝疫苗免疫;对成人建议接种20ug重组酵母或20ug CHO乙肝疫苗。对免疫程序无应答者(未产生保护性抗体的)可再接种3针,并于第2次接种3针乙肝疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs。 以往不主张乙肝“大三阳”产妇给自己的孩子哺乳,以防母婴传播。新生儿接受了主、被动免疫后血清中抗-HBs持续阳性者,可以进行母乳喂养。新生儿在出生12 小时内注射HBIG和乙肝疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。注射1次HBIG后产生的保护性抗体的有效期只有1月左右,而全程接种乙肝疫苗后产生的保护性抗体(抗-HBs)可维持5~8年。另外,约有10%的正常人群接种乙肝疫苗后不产生保护性抗体(抗-HBs),可分析具体情况,必要时联合胸腺肽注射以促进抗-HBs的产生。 为防止大三阳孕妇宫内传播,以往各地曾流行过在妊娠第7个月(即怀孕第28周)起给孕妇每月注射1针乙肝免疫球蛋白(200 IU),直至婴儿出生,婴儿出生后先注射1支乙肝免疫球蛋白,之后再按要求注射乙肝疫苗的免疫接种方式。由于安全性、有效性均不确切,该方法目前已淘汰不用。仅对新生儿采取乙肝疫苗和免疫球蛋白联合免疫(即主、被动免疫相结合),其阻断母婴传播的效果可高达95%一97 %。
丙肝抗病毒药的神奇疗效使得丙型肝炎治愈已经成为可能,但是,这些DAA药物在使用中,无论患者还是医生都应该密切关注其存在的潜在风险,在这里提醒大家主要关注两方面问题,一、有心血管疾病正在服药治疗的患者,有可能出现致死性的后果,特别是主要索非布韦不能和胺碘酮一起用药,因为有可能引起严重心动过缓。二、同时合并有乙肝的患者服用DAA药物,要注意有可能引起乙肝病毒的活跃,以及严重的乙肝发作。
近年来,丙肝抗病毒新药——直接抗病毒药物(DAAs)的问世,如索菲布韦等,为丙型肝炎的治疗提供了新的手段。从最初的干扰素、利巴韦林基础上加上DAA,到近两年的无干扰素治疗方案,在提高疗效的同时,也为干扰素禁忌、干扰素无应答、干扰素治疗后复发的患者带来曙光。尽管DAAs在国内还没有上市,已有很多患者通过亲友或代购的方式从印度、孟加拉等国家自购药物治疗。然而药物毕竟不是口香糖,治疗过程中还是要接受医生的指导,下面几点必须注意: 一、DAAs的疗效 现有的临床数据表明,DAAs为基础的治疗方案,持续应答(指停药24周丙肝RNA仍然在检测范围以下)率在90%左右,欧美等国家的治疗指南已把DAAs为基础的治疗作为丙型肝炎首选治疗方案。尽管此类药物在中国尚未上市,2015年最新的丙肝治疗指南也对该疗法做了推荐。但提醒注意的是治疗结束后仍然需要定期复查,尤其对已有肝硬化的患者,即使病毒清除了,以后还是有肝硬化并发症和肝癌的风险,定期的复查更是非常重要。 二、DAAs的治疗方案 不同的病情、不同的药物,其治疗方案和疗程都是不一样的,在开始治疗之前要做详细的检查,包括丙肝RNA、丙肝基因分型、肝肾功能、血常规、超声、肝脏硬度检测等等,治疗的过程中还要严密监测,定期复查,评价其疗效和不良反应,治疗的整个过程要在医生指导下进行。 三、DAAs的不良反应 总体上说,DAAs的耐受性较好,不良反应少于干扰素,但还是会出现一些不良反应,尤其是在和一些药物联用时,如抗HIV药物、抗抑郁药、心血管系统用药、降血脂药、免疫抑制剂等,有可能加重其不良反应,在治疗前要和医生详细说明合并其他疾病的情况和用药情况。 四、药品质量良莠不齐 由于DAAs在国内未上市,患者都是自购药物治疗,部分患者通过亲友直接从境外购买,在购买过程中要注意选择当地的权威医疗机构或药店;还有部分患者通过各种商业的代购,须知这种代购途径严格讲是非法的,且药品质量难以保证,最好是多向其他有购药经验的病友了解,避免上当。
核苷类药物是目前抗乙肝病毒的重要用药之一,它的优点是应用方便,每天口服一片,不良反应少,几乎没什么禁忌症,而且抑制病毒的活性很强,能较快改善病情,容易被患者接受。不过核苷类也有突出的缺点,就是停药复发率高,需要长期用药,而长期用药又可能发生耐药,从而影响疗效。这些年,随着我国慢乙肝抗病毒治疗的普及,越来越多的患者接受了核苷类药物的治疗,他们正面临这类药物在使用中出现的“好上不好下”的问题。核苷类药如何才能上得容易、下得安全,实现所谓的安全停药?实现临床治愈无疑是最好的办法。权威指南已明确指出,慢乙肝治疗的理想终点是实现HBsAg清除,产生Anti-HBs抗体,即临床治愈。大量研究结果证实,实现这一终点的患者肝硬化、肝癌的发生风险低,疾病能够长期缓解。其次,持久的HBeAg血清学转换也能帮助疾病获得较长期的疾病缓解,实现安全停药,甚至诱导HBsAg清除。但核苷类药物治疗获得的HBeAg血清学转换率与HBsAg清除率均较低,各种核苷(酸)类似物治疗2-5年的HBeAg血清学转换率不超过30%,HBsAg清除率更是接近自然清除率。显然,对于核苷类治疗的患者,要实现安全停药就需要找其他药物来帮忙。实际上,在实现临床治愈与HBeAg血清学转换方面,干扰素治疗更具优势。相对于核苷类药物单一的抗病毒作用,聚乙二醇干扰素不但具有抗病毒作用,而且还能够通过免疫调节帮助宿主实现对乙肝病毒的免疫控制,能够获得持久的HBeAg血清学转换,甚至HBsAg清除。正是基于这种优势,聚乙二醇干扰素才能够以其有限疗程实现真正的慢乙肝成功治疗——临床治愈,最终使部分人群达到安全停药的可能。目前已经有研究显示比如OSST研究结果,核苷类药物治疗的患者用聚乙二醇干扰素α-2a治疗,1年内实现HBeAg血清学转换的机会比继续服用核苷类治疗增加近2倍。尤其对于HBeAg已经清除且HBsAg水平低的患者,实现HBsAg清除的机会可达到25%。总之,针对核苷类药物治疗过程中产生的“好上不好下”的问题,对于期望有更高生活质量,追求有限疗程实现“大三阳”转“小三阳”或临床治愈的患者,如果符合干扰素治疗适应症,在初治时就应当选择聚乙二醇干扰素治疗;对于已经接受了核苷类药物治疗的患者,如果病情稳定,希望停药,也仍然有机会通过聚乙二醇干扰素缩短治疗疗程,争取临床治愈。
一:每一个乙肝孕妈妈都有一个强烈的愿望,那就是:不要传染给孩子!医生能帮我做到这一点吗?答:除了有个别乙肝病毒高载量孕产妇失败的,我们基本上能做到!在没有乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白以前,乙肝病毒高载量的孕妇几乎100%会传染给孩子,这就是中国变成乙肝大国的原因。如果不进行任何干预: 孕妇HBsAg和HBeAg皆阳性,婴儿乙肝感染率为88%; 孕妇单项HBsAg阳性,婴儿乙肝感染率为38%; 男子单项HBsAg阳性,婴儿乙肝感染率9%(但这属于平行传播,是孩子出生后和父亲密切生活接触导致的); 85%~90%受感染婴儿会发展为慢性乙肝携带者。所幸,目前,对于乙肝产妇,只要孩子出生后12小时内常规注射足量的高效价乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗,然后,在出生1个月、6个月时再分别注射乙肝疫苗各1次,各家医疗机构报道的总体成功率在90%-97.5%。这就是孩子出生后联合免疫。分娩方式:必须专床分娩,并应防止产道损伤、新生儿产伤和羊水吸入。若孕妇为病毒高复制期,则最好采取剖宫产方式分娩。国内外研究表明,剖宫产比自然分娩在分娩过程中婴儿感染率要低。无论哪种方式分娩,孩子娩出后都应尽快用清水冲洗,将羊水、母亲血液彻底清洗干净,尽量不要让乙肝病毒侵入孩子体内,这是非常关键的一步。为了进一步提高成功率,儿科会根据孩子检验的结果,在出生半个月到3个月时加强注射高效价乙肝免疫球蛋白;根据孩子乙肝表面抗体的滴度,有的需要加强注射1支乙肝疫苗。一篇文章报道共3000多例乙肝孕产妇的母婴阻断成功率是97.5%,其中阻断失败者全部是高病毒载量孕产妇。低病毒载量(即DNA小于105)的孕妇母婴阻断成功率是100%,而高病毒载量者母婴阻断成功率是95%。您可千万别小看这微小的差别,要知道:慢性乙型肝炎的最终结局是肝硬化和肝癌!80%的母婴垂直传播导致的乙肝将发展成慢性乙型肝炎,而成人仅仅5%。总体而言,围生期感染 HBV 的人群中大约 40% 男性和 15% 女性将死于肝硬化或者肝细胞癌。相信没有一位妈妈愿意让自己的孩子冒这种风险。前些年很流行的孕晚期应用高效价乙肝免疫球蛋白无预防母婴传播的作用,因此,世界范围内公认:对乙肝感染孕妇在孕晚期不必应用高效价乙肝免疫球蛋白。可见:从母婴阻断效果来看,对于高病毒载量(血DNA大于2*106copy/ml)的孕产妇,仅进行常规的联合免疫是不够的。那么有没有更好的办法进一步降低阻断失败率呢?二:孕期抗病毒治疗的问题:现在已经非常明确:孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素,降低病毒量可减少母婴传播。基本上可以认为:乙肝大三阳代表高病毒载量,乙肝小三阳代表低病毒载量。低乙肝病毒载量产妇的新生儿经正规预防后,保护率已达98%一100%。因此,此类孕妇,无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。但是对于高乙肝病毒载量孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播,还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。近些年国内外的专家学者已经进行了大量的临床研究,其中,我国南京第二人民医院的韩国荣教授得到国内外专家最为广泛的认可,她的结论:无论转氨酶高低,无论处于免疫耐受期还是免疫激活期,只要乙肝DNA载量大于2*106copy/ml,推荐怀孕24周以后到28周开始口服替比夫定或替诺福韦。观察发现:到分娩时绝大多数患者的DNA载量下降到105以下,乃至测不到,再结合孩子出生后的联合免疫,母婴阻断成功率可达99%以上。越来越多的研究发现:有选择的对高病毒载量孕妇使用抗病毒药物,可以将乙肝母婴传播几率降到接近于0%,而且停药后几乎没有发现反跳现象,也没有明显的耐药或者严重肌病等。所以,很多的产科专家建议:高病毒载量的孕妇,推荐在孕晚期口服抗病毒药物。抗病毒药物何时停药?停药后注意什么?会反跳吗?会造成耐药吗?安全性如何?韩国荣教授的经验是:产后经过评估,如果患者处于免疫耐受期,可以在产后1个月到42天停药,重要的是必须在停药后1个月、3个月及半年检测肝功能、乙肝两对半和病毒载量。发现多数患者的DNA载量将在停药1个月恢复到用药前状态,有少数患者停药后肝功能会出现“反跳”,也就是转氨酶升高,甚至有极个别患者发生肝衰竭,需要进一步请肝炎科专家会诊和治疗。替比夫定的确会有耐药可能,但是发生率很低,一旦发现耐药,可以换用替诺福韦,目前没有发现替诺福韦有耐药现象。至于免疫激活期也就是肝炎活动期的患者,产后是不能轻易停药的,必须请肝炎专家会诊,经严格的评估后停药。替比夫定和替诺福韦是FDA认可的妊娠期B类药物,这是什么意思?大家知道孕妇如果需要用抗生素的时候,医生首先会考虑青霉素吧?因为青霉素就是FDA认可的孕产妇B类药物,也就是说在动物实验中没有发现对胎儿有任何危害,而且到目前为止,也没有任何报道孕妇用了青霉素导致胎儿畸形以及孩子出生后发育异常。这类药物可以认为对胎儿基本上没有危害,权衡利弊,如果病情需要,是可以用的。经过这些方法,仍然有极少数高病毒载量的孕产妇母婴阻断失败。最大的原因是,大约3%的乙肝大三阳孕妇的胎儿在宫内已经被乙肝病毒感染,出生时已经是肝炎。目前所有的措施,都不能彻底解决这一难题,学者们正在探索。三:如果丈夫表面抗原或者是e抗原阳性,无论女方是否有乙肝,孩子出生后均需要立即注射高效价乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗。
慢乙肝是严重危害健康,影响患者生活的疾病,追求“治愈”是每位患者梦寐以求的。慢乙肝治疗最接近临床治愈的结果是HBsAg清除,也就是我们常说的“摘帽子”。比较目前的两类抗病毒治疗方案:长效干扰素和核苷类药物治疗,长效干扰素在实现临床治愈方面具有一定的优势。因为核苷类药物通过持久抑制HBVDNA复制控制病情,而干扰素具有抗病毒与免疫调节双重作用机制,能够激发应答者的机体免疫,因此实现HBeAg血清学转换,甚至HBsAg清除的机会比较高。如果患者没有干扰素禁忌证,可以考虑选择长效干扰素治疗。尤其是比较年轻、高酶、低毒,也就是免疫功能比较强的患者,更是长效干扰素治疗的优势患者,他们接受长效干扰素实现临床治愈的机会更高。临床研究证实,在HBeAg阳性的大三阳慢乙肝初治的高酶低毒患者中,聚乙二醇干扰素α-2a治疗48周,停药后24周HBeAg血清学转换率超过60%。而这类患者停药后3年HBsAg清除率可以达到30%。但是,实现临床治愈并非一日之功。干扰素的疗效发挥需要充足的治疗时间,治疗中要注意遵循医嘱,足剂量、足疗程用药。在接受长效干扰素治疗后,为了实现更好的疗效,要积极配合检测HBsAg定量,这个指标是长效干扰素治疗的风向标,可以帮助我们了解长效干扰素的疗效,指导治疗方案的调整。治疗中如果看到HBsAg定量快速下降,提示实现临床治愈的机会比较大,应该坚持治疗。反之,则可能需要根据医生的判断,调整治疗方案。打长效干扰素可能出现一些不良反应,最常见的是像流感一样的发热、乏力、全身酸痛等症状。这些不良反应大都可控可处理,随着治疗时间的延长会逐渐减轻甚至消失。接受长效干扰素治疗要对这些不良反应有所了解,与医生多沟通,一旦出现这些不良反应积极应对,避免随意中断治疗,错失成功机会。
“我是一名乙肝携带者,一直担心会将病传染给孩子,所以虽已结婚2年,却一直不敢要孩子。眼看年龄近30了,双方父母也一再催促,自己也不敢再耽搁下去,最近计划怀孕生宝宝。请问我的情况可以怀孕吗?病毒会遗传给宝宝吗?怎么做才能不传给宝宝?”以上是一位网友的提问。母婴传播是我国现有乙肝病毒(HBV)感染的一个主要原因。HBV母婴传播,即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代,主要发生在分娩过程中和分娩后,而垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率<3,多见于HBeAg阳性孕妇。很多人以为乙肝的母婴传播就是遗传,其实是个认识错误。遗传是基因中已经存在的异常,而乙肝的母婴传播则一定是一个传染的过程,所以乙肝妈妈如果采取正规的预防措施,母婴传播绝大部分都可以被阻断,完全可以生育一个健康的宝宝。首先患有乙肝的年轻女性要做正规检查治疗,千万不能做逃避现实的鸵鸟。有些女孩查过一次,医生说是乙肝携带者,不用治疗,就再也不去看医生了,“医生都说了,我不用治”。其实不对,这位医生的话只管用半年。要知道即使是肝功正常的乙肝携带者,也需要每半年复查一下肝功、HBVDNA、彩超,如果条件不允许,至少每年查一次也是必须的,以了解你的病情是否进入活动期,该做抗病毒治疗了。如果按时检测,选择合适的时机进行了合适的抗病毒治疗,比如长效干扰素(对年轻患者首选),“大三阳”有五成把握转为“小三阳”,“小三阳”可能获得HBVDNA阴转,病情长期稳定,在有些病人甚至能达到HBsAg阴转,获得乙肝治疗的“金牌”。这些结果会让你将来能踏踏实实地做妈妈。其次乙肝准妈妈要选对妊娠时机,怀孕期间要进行定期随访。慢性HBV感染女性计划妊娠前,最好由专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠,不用顾虑病毒量的多少;肝功能异常者,要根据年龄和肝功情况选择合理的抗病毒治疗:年轻又不着急马上妊娠的可以首选注射干扰素抗病毒,疗程1年,停药后1年才能怀孕;年龄偏大又着急妊娠的可以选择口服抗病毒药物(首选妊娠B类、高耐药基因屏障的),肝功恢复正常后则可妊娠。慢性HBV感染者妊娠后,必须定期复查肝功能,尤其在妊娠早期和晚期,如ALT水平升高超过正常值2倍(>80U/L),或胆红素水平升高,需请相关专业医师会诊,必要时住院治疗。最后是新生儿处置:孩子出生后12 h内,肌内注射1针HBIG;同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗;若是早产儿,12h内肌内注射1针HBIG,间隔3—4周后需再注射1次;出生24 h内、3~4周、2—3个月、6—7个月分别行疫苗注射,并随访。在孩子7—12个月时,检测乙型肝炎血清学标志物:若HBsAg阴性,抗-HBs阳性,预防成功,有抵抗力;若HBsAg阴性,抗-HBs阴性,预防成功,但需再接种3针乙肝疫苗;若HBsAg阳性,预防失败,成慢性感染者。HBV感染虽然可以经过母婴传播,但是这个过程是可以阻断的,采取上述正规的预防措施后,对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%~100%,对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率也可达85%~95%。讲到这里,仍有些“大三阳”、HBVDNA高载量、肝功一直正常的准妈妈忧虑重重,“阻断率并不是100%呀,而我不就是风险最大的一类吗?”还是不放心。那么对于这一类母婴传播风险高的孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率呢?目前还略有争议。理论上讲,妊娠晚期对这类患者进行口服妊娠B类核苷类似物能够有效降低母婴传播,几乎达到100%,而且安全性较好。但分娩后母亲需继续服药多长时间、停药后会不会造成母亲乙肝病情波动,都无明确定论,所以并未临床推广。有些个别情况比如第一胎完全按标准程序阻断失败,第二胎时,医生可能会考虑妊娠晚期行抗HBV治疗以降低第二胎的母婴传播几率。总之,乙肝妈妈要讲科学,讲智慧,学会求助专业的医生,您一定可以同其他人一样生一个健康的宝宝。本文系张敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
前一篇短文我们阐述了两种抗病毒治疗方案的优缺点,同时对各自的适应人群进行了详细的剖析。对于“年轻的患者、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者。”如有机会使用干扰素抗病毒治疗,尝试一下还是值得的。 如果您已经有使用干扰素抗病毒治疗的意向,我相信您对以下的问题感兴趣:什么时候是使用干扰素抗病毒治疗的合适时机?已经公认,免疫清除期慢性乙型肝炎患者适合抗病毒治疗。个中原因其实很好理解,慢性乙型肝炎患者出现肝炎活动,间接反映出机体内的免疫系统与病毒之间的妥协已经结束,机体开始对病毒“宣战”了。这个时候用药,相当于给斗争双方中的一方——免疫系统提供了“武器弹药”和“远程火力支援”,使我们对乙肝病毒有更多的胜算。ALT水平变化是慢性乙型肝炎患者免疫反应比较直观的指标。ALT水平较高的患者免疫反应较强,ALT较低患者免疫反应较弱。研究发现,治疗前ALT较高水平(如2×ULN,甚至5×ULN以上)、血清HBV DNA较低水平(如1×106拷贝/mL以下)的患者疗效更好。但患者免疫反应过于强烈,干扰素治疗时免疫反应可能进一步增强,有导致肝脏失代偿的风险。因此,我国和国际上相关专业学会的指南都认为ALT水平升高(2~10)×ULN是干扰素治疗的适合时机。此外,年龄也被认为是影响干扰素疗效的重要因素,一般小于40岁的患者疗效更好。儿童使用干扰素较成人有更好的疗效,而且耐受性更好,更安全。对于反复转氨酶升高的少年儿童,有必要进行抗病毒治疗。目前首选干扰素抗病毒治疗,但必须根据体重调整干扰素治疗剂量,密切监测。干扰素抗病毒治疗的副作用有哪些?干扰素应用于慢性乙型肝炎的治疗已经20余年,在临床上已经累计了大量的经验。虽然干扰素又较多的不良反应,但总体上市可以控制的。只要在医生的指导下配合治疗和监测,整个过程还是安全的。为了更好的配合治疗,治疗前我们必须对常见的不良反应有一定的了解。发热、肌肉关节酸痛:又称“流感样症状”,故名思议,就像得了“流感”一样,出现发热,全身酸痛,乏力,食欲减少等症状,常在注射第一针后4~8个小时出现,第2~3针后症状会明显减轻;各人反应轻重有很大差异,有的人可以没有感觉;有的人可能会发高热。一般无需特殊处理,体温较高可口服解热镇痛药(如洛索洛芬钠片,百服宁),可以降低体温和缓解疼痛。对于上班族我们建议在周五注射,这样周末双休可以充分休息。食欲减退,恶心等消化道症状:大部分患者刚开始治疗时会出现食欲减少,少数患者出现恶心,罕见呕吐。继续治疗1~2周后可减轻。一般无需特殊处理。脱发,皮疹:不少人会脱发,只是在洗头、理发时梳子上挂了许多,但你依然秀发飘逸,很少会影响美容。情绪和精神症状:表现为缺少兴趣、容易激动、睡眠差;学生会感到思想不集中、记忆力暂时减退等。一般无需特殊处理。少数病人精神压抑和忧郁,需要向专科医生反应,较轻者干扰素减量继续治疗,可同时用抗忧郁剂,症状明显者必需停药。白细胞,血小板下降:这是由于干扰素的骨髓抑制作用所致,通常发生在疗程的头2~3个月,约25%~30%的病人出现白细胞和血小板数减少,长效干扰素更常见,与剂量相关。医生都会根据情况,定期检查血常规,根据检查结果,调整治疗方案,如能遵医嘱定期检查,并及时将异常结果反映给主诊医师,还是比较安全的。骨髓抑制是暂时的,随着治疗的继续或作适当调整会逐渐好转,治疗结束后可恢复正常。肝炎活动:我们前面讲了,干扰素是免疫增强剂,可加剧免疫系统与病毒之间的斗争,治疗过程中,可以出现原有的肝炎活动加剧,转氨酶进一步升高,提示免疫反应增强。如果转氨酶不超过10×ULN,都是安全的。加入升高达到10倍正常值上限以上,有出现黄疸,肝功能失代偿的风险,该停干扰素,严密监测,可给予“美能,易善复”等静脉点滴,待恢复正常后继续治疗。甲状腺检查异常:治疗中可出现甲状腺功能标志物(游离T3、T4和甲状腺刺激激素TSH)异常,可以是甲状腺功能亢进或功能降低,改变较小、没有症状的病人在密切观察下,大多数仍能继续完成疗程,有明显异常的病人应停止治疗。影响血糖:虽然许多指南指出,已得到良好控制的糖尿病患者可接受干扰素治疗,但因干扰素能诱发抗胰岛素自身抗体,使得病情更加复杂,患者从治疗中获益大打折扣,因此个人不建议用干扰素治疗。诱发某些自身免疫性疾病:原有类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,肾炎,肾病综合征,肾移植术后,这些使用干扰素治疗慢性乙型肝炎潜在风险较大,有可能使得原来病情加重产生灾难性后果,不建议用干扰素治疗慢乙肝。总之,对于干扰素的各种不良反应已经有较全面的研究,总体上风险是可控的。虽然干扰素治疗一般不需要住院,极大多数人可以继续工作和上学,但患者一定要做医生指导下用药,尊重医生在治疗过程中的地位,定期检查,及时反映病情。可利用“好大夫”在线平台建立良好的沟通,让你的医生随时能够关注你的治疗反应。应该选择哪种干扰素抗病毒治疗?前面我们讲过,用于治疗慢性病毒性肝炎的а干扰素有2种:一种是普通α干扰素,隔天注射一针;另一种是进口的聚乙二醇а干扰素,俗称“长效干扰素”,每周注射1支。一般来说,普通干扰素价格在40-80元/支之间,而长效干扰素在1000元/支左右。价格相差如此悬殊,到底有什么区别呢?目前上市的2种长效干扰素分别是派罗欣和佩乐能。均是在普通干扰素上联接一些没有生物活性的聚乙二醇大分子,使得分子量大大增加,全身组织间隙分布减少,肾脏清除率降低,使在肝脏和血液中的时间延长。如:派罗欣一次注射肾脏清除率只有普通干扰素的1/100,半衰期(清除一半)为65~77小时,注射1周后仍能较好的维持其药效,因此可以将给药的间隔延长到每周一次。本文系蔡庆贤医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载